ゲスト参加申込

このページは、JAPAN MENSA主催の例会・食事会にゲスト参加する時の、申込用です
会員の紹介の場合、備考欄に会員の名前をお書きください。
MENSA会員以外のゲスト参加は、一人2回迄です。
次回、会員以外が参加できる会は、2012年6月16日15時30分〜18時30分開催の例会となります。

お名前   
性別   男
郵便番号
住所
生年月日
参加希望日
MENSA会員は所属と会員番号
職業
携帯TEL
e-mail
携帯mail
アンケート MENSAを知ったのは
質問等自由にご記入下さい